072 540 24 88
Offerte / Water / Aanvraag watersport verzekering

Aanvraag watersport verzekering

Via het onderstaande formulier vraagt u eenvoudig en snel een offerte aan voor uw watersport verzekering.

Algemene informatie
Ingangsdatum verzekering:
Voorletters:
Naam: *
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer: *
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Bankrekeningnr.:
Soort vaartuig:
Merk en type motor(en):
Merk en type:
Aantal en Vermogen:
Materiaal:
Bouwjaar:
Naam van het vaartuig:
Aankoopdatum:
Afmeting l x b x d:
Max. snelheid (km/u):
Merk en type volgboot:
Merk en type motor volgboot:
Materiaal volgboot:
Bouwjaar volgboot:
Aankoopdatum:
Montage motoren:
Aantal en Vermogen:
Verzekerde waarde
Dagwaarde vaartuig incl. motor(en):
:
Dagwaarde motor volgboot :
Dagwaarde trailer:
Trailer
Merk en type trailer:
Chassisnummer/kenteken trailer:
Bouwjaar:
Aankoopdatum:
vaargebied
Vaargebied:
Ligplaats
Adres zomerligplaats:
Adres winterstalling:
Gebruik
Soortgebruik:
Deelname aan wedstrijden:
Verzekeringsvorm
Gewenste dekking:
Eigen risico:
Geoffreerde premie:
Aanvullende verzekering (s.v.p. aankruisen indien gewenst)
Schadegegevens
Aantal schaden afgelopen drie jaar:
Schade datum:
Omschrijving:
Bedrag:
No-claimverklaring
Schadevrije jaren:
Originele no-claimverklaring bijgesloten:
Algemene informatie
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijv. omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf?:

Zzo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele strafmaatregelen al zijn uitgevoerd.(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden)

Contract duur:
Betalingstermijn:

Machtiging tot automatische incasso wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier bij keuze voor automatische incasso en premietermijn korter dan een jaar. Deze machtiging kan elk moment herroepen worden. De afschrijving kan steeds binnen 30 dagen ongedaan gemaakt worden.

Informatie
Plaats:
Datum:
Velden met een * zijn verplicht

Daarom NHV verzekeringen

vrijblijvend advies Kostenloos onafhankelijk assurantie advies